Klient/in:

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persönliche Angaben:

Gewicht in kg

Geburtsdatum

Körpergröße in cm

Familienstand

im Haus lebende Kinder

Beruf

Wodurch bist du auf mich aufmerksam geworden?

Was erhoffst du dir von meiner Tätigkeit?

Fragen zur gesundheitlichen Situation

Welche gesundheitliche Herausforderungen hast du derzeit und seit wann bestehen sie?

Allergien

Nahrungsmittelunverträglichkeiten

Bluthochdruck oder zu niedriger Blutdruck

hohes Cholesterin

Diabetes

Hautprobleme

Kopfschmerzen oder Migräne

Magenprobleme

Darmprobleme

Müdigkeit

Pilzinfektionen (Darmpilz, Genitalpilz, Nagelpilz, Hautpilz)

bekannte Infektion mit EBV, Borreliose etc.

Rheuma, Gicht, Arthrose

Rückenprobleme

Schilddrüse (Über-, Unterfunktion, Hashimoto-Thyreoiditis)

Osteoporose

ja

nein

Infektanfälligkeit

Schlafstörungen

Leidest du unter Stress, Ängsten, Depressionen? Wenn ja, seit wann?

Welches ist dein Hauptproblem?

Fragen zur Zahnsituation

Hast du Zahnfleischprobleme?

Wieviele Amalgam-Füllungen hast du?

Wurden bereits Amalgam-Füllungen entfernt? Wenn ja, wieviele und wann?

Wurde bereits eine Ausleitung vorgenommen? Wenn ja, wann und in welcher Form?

Hast du wurzelbehandelte Zähne? Wenn ja, wieviele?

Allgemeine Angaben

Welche Gesichts- bzw. Körperpflegeprodukte verwendest du?

Nimmst du derzeit Medikamente ein? Wenn ja, welche und seit wann?

Nimmst du derzeit Hormone ein (z.B. Pille, Hormonpflaster, Hormontinktur)?

Bist du derzeit in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, mit welcher Erkrankung?

Warst du schon einmal in naturheilkundlicher Behandlung? Wenn ja, mit welcher Erkrankung bzw. Symptomatik?

Nimmst du Nahrungsergänzungsmittel ein? Wenn ja, welche und woher?

Rauchst du (Zigarette, Dampfer, Shisha, Zigarre, Pfeife)? Wenn ja, wieviel täglich?

Treibst du Sport? Wenn ja, welche Sportarten und wie oft pro Woche?

Fragen zur Ernährungsweise

Hast du deine Ernährung bereits umgestellt? Wenn ja, wann und was hast du verändert?

Wie ernährst du dich?

Bereitest du dein Mittagessen selbst zu?

ja

nein

sonstiges

Isst du mittags in der Kantine, Restaurant oder anderswo?

ja

nein

Isst du regelmäßig?

ja

nein

Verwendest du eine Mikrowelle?

ja

nein

Verwenden Sie Süßstoff?

ja

nein

Verwendest du Light-Produkte?

ja

nein

Deine derzeitige Ernährungsweise

das Frühstück

Um welche Uhrzeit frühstückst du?

Was frühstückst du und in welcher Menge?

Welchen Aufstrich favorisierst du?

Butter

Margarine

Frischkäse

vegetarischer Aufstrich

Isst du dein Müsli mit oder ohne Zucker, mit oder ohne Früchte?

mit Zucker

ohne Zucker

mit Früchten

ohne Früchte

Verwendest du für dein Müsli Joghurt, Kuhmilch oder eine pflanzliche Milch?

Joghurt

pflanzlicher Joghurt

Kuhmilch

Pflanzendrink

Trinkst du morgens Bohnenkaffee (koffeiniert, entkoffeiniert), Getreidekaffee, Tee oder Säfte? Und in welcher Menge?

Was isst du zwischen Frühstück und Mittagessen?

das Mittagessen

Um welche Uhrzeit isst du zu Mittag?

Was isst du mittags?

Wie oft pro Woche isst du diese Lebensmittel (z.B. 1 x pro Woche Fisch)?

Welches Gemüse magst du gar nicht?

Isst du Salat vor während oder nach dem Essen?

Isst du den Salat mit Essig/Öl, Joghurt- oder Sahnedressing?

Was isst du zwischen dem Mittag- und Abendessen?

das Abendessen

Um welche Uhrzeit isst du zu Abend?

Was isst du abends?

Wie oft pro Woche isst du abends diese Lebensmittel (z.B. 1 x pro Woche Fleisch)?

Was sonst noch?

Was isst du zwischen dem Abendessen und dem Zubettgehen?

die Trinkgewohnheiten

Was und wieviel trinkst du am Tag?

Kaffee

Tee (Schwarztee, Grüntee, Früchtetee, sonstiger Tee)

Softdrinks wie Cola

gesüßte Getränke

Mineralwasser

stilles Wasser

Leitungswasser

Alkohol (Wein, Bier, Schnaps etc.)

Was möchtest du mir zusätzlich mitteilen? Was ist für mich noch wichtig zu wissen?